Ficha de Inscrição
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Nome:
Endereço:
Bairro: CEP:
Cidade: Estado:
Telefone res.: Celular:
Telefone com.: Fax:
E-mail:
Data de Nascimento: / /
Nacionalidade:
Escolaridade:
( )1º Grau ( ) 2º Grau ( )3º Grau / ( ) Completo ( ) Incompleto
Profissão:
CPF: RG:
Estou de acordo com os objetivos do Gambá de reivindicar o uso ecologicamente sustentável do Meio Ambiente visando a satisfação das necessidades básicas, presentes e futuras, de todos os seres vivos com máxima participação da sociedade e a constante avaliação das relações entre as pessoas e destas com a natureza.
Local, data:
Assinatura:
Observação: Taxa anual no valor de R$ 50,00 (cinquenta reais).
Forma de pagamento:
( ) Depósito bancário:
Caixa Econômica Federal/Rio Vermelho
Agência 1519 Conta corrente: 571-0
( ) Na sede do Gambá
Endereço: Av. Juracy Magalhães Jr. 768, sala 102, Rio Vermelho CEP 41.940-060
Salvador/BA Fone/Fax: (71) 3240-6822 E-mail: gamba@gamba.org.br
